내용
10만원 이하 소액 통원의료비 청구 대폭 간소화
1. 개요
□ 대통령 소속 국민대통합위원회(위원장 한광옥)는 실손의료보험의 보험금 청구절차를 추가적으로 간소화해야
한다는 국민제안에 따라
◦ 10만원 이하 소액 청구건에 대하여 ‘처방전을 이용한 통원의료비 간편청구제도’를 보건복지부, 금융감독원,
생•손보협회 및 보험업계가 함께 추진하도록 제도개선 의견을 제시하였음
* 3만원 이하 건은 ｢청구서와 병원영수증｣으로 지급하도록 간소화(‘13.12월)
□ 이번 조치로 현재 발급비용이 소요되는 진단서 대신에 앞으로는 치료받은 환자분들이 받는 처방전
(질병분류기호 포함)을 활용하게 됨으로써,
◦ 통원의료비 전체 청구건의 약 70%까지 진단서 없이 보험금 청구가 가능할 것으로 예상되며,
◦ 사회적 비용 감소, 소비자 불편해소, 보험금 신속지급 등 국민편의가 획기적으로 개선되어 서민생활에
적지 않은 도움이 될 것으로 기대함
2. 제도개선 추진경과
‘14.7월 국민대통합위원회는 ’소액 통원의료비 청구서류의 간소화* 확대’를 위한 협의를 금융감독원에 요청하고,
◦ 현재 3만원 이하인 진단서 제출 면제기준을 상향 조정할 필요가 있다는 의견을 제시함
금융감독원은 보험업계와 협의하여 의료관련 법령*에 따라 발급되는 질병분류기호가 기재된 처방전을
활용하는 방안을 국민대통합위원회에 제시하였음
* 의료법 제18조 및 동법 시행규칙 제12조, 통계법 제22조제1항 전단 등에 따라 의료기관은 처방전 2부를 발행
◦ 국민대통합위원회는 관계 법령에서 정하는 처방전 2부 발급과 질병분류기호 기재를 의료기관이 잘
이행하지 않는 상황을 해소하기 위해 보건복지부와도 추가 협의를 추진하였음
보건복지부는 국민대통합위원회가 권고하는 실손의료보험 청구 간소화 확대를 지원하기 위하여
◦ 의사협회, 치과의사협회, 한의사협회에 공문을 발송하여 법령 준수에 대한 회원 의료기관의 적극적인
협조를 요청하였으며,
◦ 처방전 2부 발급과 관련하여 행정제재를 위한 의료법 개정안이 현재 국회 계류 중에 있고, 해당법률안의
국회 심의 시 반영될 수 있도록 검토할 계획임
금융감독원은 생명보험협회 및 손해보험협회와 함께 보험업계의 의견수렴을 거쳐,
◦ 국민대통합위원회 의견을 고려하여 적정수준인 동일사고에 대한 건당 3만원 초과 10만원 이하의
실손의료보험 통원의료비 청구시 보험회사는 ｢보험금 청구서, 병원영수증, 처방전(질병분류기호 기재)｣만으로
보험금을 심사•지급하기로 최종적으로 협의
* 3만원 이하 건은 종전대로 ｢보험금 청구서와 병원영수증｣으로 지급
※ 다만, 보험회사는 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및
짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 증빙서류를
요청할 수 있음
3. 향후 계획
□ 보험회사는 보험금 지급업무 규정 개정 등 약 2개월간의 준비기간을 거쳐 2015년 1월부터 개선방안을
본격 시행할 예정임
◦ 보험회사는 국민에게 한층 편리해진 통원의료비 청구제도를 널리 알리기 위해 상담원 및 설계사에 대한
교육을 실시하고,
◦ 생•손보협회 및 보험회사는 홈페이지에 동 제도를 안내*하는 게시물을 게재하여 대국민 홍보를 강화할 계획임
* 예시 : 실손의료보험 가입자는 의료 관련 법령에 따라 통원치료후 병원에 질병분류기호(질병코드)가 기재된
처방전 2부를 요구할 수 있으며, 이 처방전을 청구서 및 영수증과 함께 제출하는 경우 간편하게 보험금을
받으실 수 있습니다.
□ 금융감독원은 ‘의료기관의 질병분류기호가 기재된 처방전 발급’이 정상적으로 작동된다고 판단되면,
실손의료보험 표준약관 정비*를 통해 구속력을 보다 높일 계획임
* 처방전을 질병확인을 위한 사고증명서류에 포함
